Das Recht auf umfassenden Gesundheitsschutz

Teil 2 des Specials zum Thema „Materielle Demokratie“.

Für eine sozial gerechte Gesundheitsversorgung bräuchten wir einen Paradigmenwechsel, der von einem Bekenntnis zum unbedingten Wert des einzelnen Lebens getragen wäre. Die Verfassung würde den Einzelnen dann nicht mehr das „Recht auf körperliche Unversehrtheit“, sondern ein Recht auf Schutz vor und Kompensation von körperlicher Versehrtheit zubilligen.

INHALT:

Zweiklassenmedizin
Bürgerversicherung als Lösung?
Die Bürgerversicherung ist keine Einheitsversicherung
Recht auf Schutz vor und Kompensation von körperlicher Versehrtheit
Bekenntnis zum unbedingten Wert des Lebens
Nachweise
 

Zweiklassenmedizin

Wenn über Gerechtigkeitslücken im Bereich der Gesundheitsversorgung diskutiert wird, steht meist die so genannte „Zweiklassenmedizin“ im Vordergrund – also das Nebeneinander von gesetzlichen und privaten Krankenkassen.
Nun ist es zwar richtig, dass privat Versicherte eine Reihe von Vorteilen genießen. Sie können mit größerer Zuvorkommenheit bei der Behandlung rechnen, bekommen in der Regel schneller einen Termin beim Arzt, und ihre Versicherungen bieten zumeist auch einen größeren Leistungskatalog an.
Unberücksichtigt bleibt bei der Kritik an den privaten Krankenversicherungen allerdings dreierlei: Erstens werden diese von vielen nicht deshalb abgeschlossen, weil sie eine Vorzugsbehandlung im Gesundheitsbereich wünschen. Für manche Gruppen – insbesondere unter den Beamten – ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung schlicht kostengünstiger, weil der Staat dann im Krankheitsfall die Hälfte der Kosten übernimmt. Nur in Hamburg gilt dies seit August 2018 auch für gesetzliche Versicherte. Zweitens sind private Krankenversicherungen auch bei den Finanzierungsplänen des Staates ein wichtiger Faktor, weil die von ihnen ins Gesundheitssystem eingespeisten Summen einen wichtigen Beitrag zu dessen finanzieller Stabilisierung leisten.
Der dritte Punkt ist für die privat Versicherten der entscheidende: Die Vorteile, die ihr Versicherungsstatus bietet, müssen sie mit nicht zu unterschätzenden Risiken bezahlen. Denn die höhere Vergütung, die private Krankenversicherungen für die medizinische Behandlung bieten, führt immer wieder zu einer gefährlichen Überversorgung. An privat Versicherten werden nicht selten unnötige und im Extremfall gesundheitsschädliche Behandlungen vorgenommen, weil das für Krankenhäuser und Ärzte attraktiv sein kann.
So stehen privat Versicherte – wenn auch auf einer anderen Ebene – letztlich vor demselben Problem, unter dem auch alle anderen Versicherten zu leiden haben: Im Vordergrund steht nicht der Mensch mit seinen gesundheitlichen Problemen, sondern ein medizinischer „Fall“, mit dem sich mehr oder weniger Geld verdienen lässt. Statt um den Schutz und die Rettung von Leben geht es um Kosten-Nutzen-Kalkulationen.

Bürgerversicherung als Lösung?

Die viel diskutierte Einführung einer Bürgerversicherung würde diesen grundsätzlichen Systemfehler nicht beseitigen. Das zentrale Problem – der Vorrang abstrakter Finanzierungspläne vor dem gesundheitlichen Wohlergehen des einzelnen Menschen – bliebe ja auch dann noch bestehen. Zentrale Aspekte dieser Betrachtung des Kranken als Kostenfaktor sind:

1. die Budgetierung, also die Praxis, die Ausgaben der Ärzte pro Quartal zu deckeln. Dies führt dazu, dass Ärzte, die ihr Budget am Ende eines Quartals erschöpft haben, vor der Wahl stehen, Patienten kostenlos zu behandeln oder ihnen erst einen Termin für das nächste Quartal zu geben. Da es für Privatpatienten keine Budgetierung gibt, gelten für sie diese Einschränkungen nicht. Diese Gerechtigkeitslücke bestünde auch nach einer Angleichung der Entgeltordnungen von privaten und gesetzlichen Krankenkassen fort, wie sie für die Übergangsphase bei der Einführung zu einer für alle gleichen Bürgerversicherung gelten würde. Sie ist in besonderem Maße sozial diskriminierend, da sie Regionen und städtische Bezirke, in denen mehr marginalisierte und folglich auch mehr gesundheitlich angeschlagene Menschen leben, pauschal betrifft. Damit tut sich hier übrigens auch eine Gerechtigkeitslücke unter Ärzten auf, da Arztpraxen in reicheren Gegenden weniger stark von der Budgetierung betroffen sind.
2. die Zuzahlungspflicht bei Medikamenten und die für stationäre Aufenthalte in Einrichtungen der Krankenpflege (Krankenhäuser, Reha-Zentren, Kurkliniken) zu entrichtenden Gebühren. Beides ist sozial ungerecht, da die Gebühren einkommensunabhängig erhoben werden und so ärmere Bevölkerungsschichten stärker treffen als reichere.
3. die Praxis, Augen und Zähne als Luxusgüter zu behandeln, die für einen Menschen notfalls auch entbehrlich wären. Wer hierzulande gut sehen und auch im Alter noch „kraftvoll zubeißen“ möchte, muss heutzutage gut betucht sein. Menschen mit dünnerem Geldbeutel müssen sich mit Discounterbrillen bescheiden und auf dem Zahnfleisch kauen.
4. die Zerstückelung der Versicherungsleistungen in eine Unzahl von Zusatzleistungen, die zu einem „Basispaket“ hinzugebucht werden können. Auch dies hat zur Folge, dass weniger weich gebettete Zeitgenossen mit der Grundversorgung abgespeist werden, während Menschen mit fetten Pluszeichen auf dem Konto allerlei Sonderbehandlungen beanspruchen können (was übrigens auch innerhalb der Privatversicherung gilt).
5. der aus einem fiktiven, oft unrealistischen Monatseinkommen abgeleitete und deshalb vielfach zu hohe Beitragssatz für Kleinstunternehmer, der dazu führt, dass manche von ihnen ihre Krankenkassenbeiträge entweder gar nicht bezahlen können oder einen Großteil ihrer Einkünfte an die Versicherung abführen müssen (1).

Die Bürgerversicherung ist keine Einheitsversicherung

Hinzu kommt, dass „Bürgerversicherung“ ja keineswegs mit „Einheitsversicherung“ gleichzusetzen wäre. Ein Positionspapier der SPD fordert vielmehr ausdrücklich, dass unter ihrem Dach der „Wettbewerb“ unter den Krankenkassen gefördert werden soll (2). Wettbewerb aber ist immer mit Ungleichheit und Ungerechtigkeit verbunden. Im Bereich der Krankenversicherungen hat er zur Folge, dass die Erstattung von Behandlungsleistungen nicht von deren medizinischer Notwendigkeit abhängt, sondern davon, ob das Kalkulationsmodell der jeweiligen Krankenkasse die entsprechende Behandlung vorsieht.
Wohin das führt, kann man in Österreich beobachten, dessen Gesundheitssystem auf einer Art Bürgerversicherung aufbaut. Dort gibt es mittlerweile eine wachsende Zahl so genannter „Wahlärzte“, die gar nicht mehr mit den Krankenkassen abrechnen, sondern auf eigene Rechnung arbeiten und es ihren Patienten überlassen, sich einen Teil des Geldes von den Krankenkassen zurückzuholen. Dieser „Service“ richtet sich natürlich in erster Linie an die betuchtere Kundschaft, so dass hier die Zweiklassenmedizin durch die Hintertür wieder eingeführt wird (3).
Die Umstellung des Gesundheitssystems auf eine Bürgerversicherung hat damit keineswegs automatisch mehr Gerechtigkeit zur Folge. Erst recht bringen einzelne kosmetische Maßnahmen keinen wesentlichen Fortschritt. Notwendig wäre vielmehr ein Paradigmenwechsel, durch den der Bereich der Gesundheitsvorsorge und Krankenpflege nicht mehr den Kriterien von Effizienzsteigerung, Kostenoptimierung und Gewinnmaximierung unterworfen wäre.

Recht auf Schutz vor und Kompensation von körperlicher Versehrtheit

Soll die Gesundheitsversorgung demokratisch organisiert sein, so muss das in der Verfassung garantierte Recht auf körperliche Unversehrtheit im Sinne eines Anspruchs auf Schutz vor und Kompensation von körperlicher Versehrtheit interpretiert werden. Dies würde bedeuten, dass der Bereich der Gesundheitsvorsorge und Krankenbetreuung vollständig in staatliche Verantwortung überzugehen hätte. Es gäbe dann überhaupt keine Versicherungen mehr, sondern ein steuerbasiertes Gesundheitssystem mit staatlichen Behandlungszentren, zu denen alle gleichermaßen und gleichberechtigt Zugang hätten.
Ja, dieses Modell gab es in den realsozialistischen Ländern, und ja, es hat dort zu diversen Fehlentwicklungen geführt. Auch dort gab es einige, die gleicher waren als andere und sich durch gut gefüllte Konfektschachteln eine Vorzugsbehandlung erschleichen konnten. Der Grund dafür war eine Unterfinanzierung des Systems im Allgemeinen und eine Unterbezahlung der Ärzteschaft im Besonderen.
In Schweden, wo man ebenfalls auf (überwiegend steuerfinanzierte) Gesundheitszentren setzt, gilt die Gesundheitsversorgung dagegen als vorbildlich. Zurückzuführen ist dies außer auf die dezentrale, regionale Gegebenheiten berücksichtigende Organisation des Gesundheitssystems vor allem auf dessen gute finanzielle Ausstattung (4).
Damit ist das auf vollständige Gleichbehandlung ausgerichtete Gesundheitssystem der realsozialistischen Länder letztlich von demselben Kernproblem ausgehöhlt worden wie unser heutiges System: von der fehlenden Bereitschaft, dem Gerede von der Gesundheit als zentralem Gut des Menschen auch materiell Ausdruck zu verleihen.

Bekenntnis zum unbedingten Wert des Lebens

Wie gerecht unser Gesundheitssystem ist, hängt demnach von dem vorherigen Bekenntnis zum unbedingten Wert des Lebens ab. Baut man das Gesundheitssystem auf dieser Grundlage auf, verbietet sich Ungleichbehandlung ganz von selbst. Dann muss jeder die Behandlung erhalten, die ihm ein Höchstmaß an Lebensqualität ermöglicht.
Kostenvermeidung würde dann nicht mehr auf dem Rücken der Patienten ausgetragen, sondern durch eine härtere Gangart gegenüber der Pharmalobby und Einsparungen im Bereich der ausufernden Verwaltungs- und Dokumentationstätigkeiten umgesetzt. Zudem ließen sich im Falle einer Zentralisierung des Gesundheitssystems leichter Synergieeffekte erzielen, indem dann nicht mehr jede Klinik alle Behandlungsgebiete abdecken müsste. Stattdessen würden die Krankenhäuser sich neben der Grundversorgung in jeweils anderen Bereichen der Gesundheitsversorgung spezialisieren – was zu einem effektiveren Mitteleinsatz führen würde. Die Basis der Finanzierung wäre natürlich eine sozial gerechte Gesundheitssteuer, die die Wohlhabenderen stärker zur Kasse bitten würde als den unterprivilegierten Teil der Gesellschaft.
Was die ÄrztInnen und das Pflegepersonal anbelangt, so müsste ihre Leistung selbstredend entsprechend honoriert und anerkannt werden. Knebelverträge, die den Zwang zu Überstunden in Endlosschleife beinhalten, sind damit unvereinbar. Gesundheitsvorsorge muss auch für das behandelnde Personal gelten – was bedeuten würde, dass niemand mehr durch Mehrfachschichten an den Rand der Erschöpfung (oder darüber hinaus) getrieben werden dürfte.

Nachweise:

(1) Krankenkassenzentrale: Krankenkassenbeiträge für Solo-Selbständige zu hoch; 2. März 2017.

(2) Deutsches Ärzteblatt: Lauterbach legt Eckpunkte zur Bürgerversicherung vor ; 13. Dezember 2017.

(3) Govedarica, Srdjan: Österreich: Wo die Bürgerversicherung schon Realität ist. Deutschlandfunk, 4. Januar 2018.

(4) Berger, Ylva: Die Grundversorgung in Schweden. In: Managed Care 8 (2004), S. 10 – 12; für einen aktuellen Überblick vgl. den Eintrag im PflegeWiki zum Gesundheitssystem in Schweden.

 

Die weiteren Folgen des Specials zum Thema „Materielle Demokratie“ erscheinen im Dreitagesrhythmus:

Sonntag, 26. Januar: Das Recht auf Wohnen

Mittwoch, 29. Januar: Das Recht auf Arbeit

Samstag, 1. Februar: Das Würdeminimum

Bild: Krankenhaus im „Zwergenwald“, St. Wendel